原标题：SRS/SBRT--抗癌自卫反击战的强壮兵器
MD Anderson癌症中心胸部肿瘤放疗主任张玉蛟教授是这一课题在全球规模内的闻名专家，他以为立体定向放射外科在癌症医治中的作用正如在战争中的导弹，得益于近年来印象引导、运动办理等精准定位追寻技能的开展，SBRT在给予肿瘤精准丧命冲击的一起，极大降低了对接近正常安排损害，不论是在前期实体肿瘤仍是医治后复发搬运等都表现出明显的临床作用，已有很多临床研讨结果证明了SRS/SBRT与手术相媲美的高局控率，关于一些癌症患者或许还会带来生计获益。
其间，最有影响力的为下面别离宣布到柳叶刀上的两个前瞻性国际多中心临床研讨结果：
- 一个是2015年美国MD安德森癌症中心的报导，关于可手术的前期非小型细胞肺癌患者随机分组，手术组3年存活率为79%，SABR组95%（图1）。因而，在2018年NCCN指南中，将SABR作为不能或回绝手术前期NSCLC的引荐医治。
图1 3年总生计率比照
- 另一个研讨是2019年宣布的立体定向放射外科医治复发搬运肿瘤，入组患者是乳腺癌、肺癌、结直肠癌、肾癌等医治后复发搬运，搬运病灶小于5个，随机分为承受独自的规范姑息医治（对照组），和规范姑息医治加SABR医治一切搬运病灶（SABR组），对照组的中位总生计时刻为28个月，而SABR组则高达41个月（图2）。
图2 对照组和SABR组总生计率比照
很多人或许会问，立体定向放射外科这个词五六十年之前就有了，为什么近十年才被广泛注重，下面章节对立体定向放射外科技能开展的介绍会回答这个疑问，也会让咱们了解技能开展推进立体定向放射外科的医治从颅内扩展到全身，从小肿瘤到较大肿瘤分次照耀，从有创到无创，从每次医治1个小时到5-15分钟临床运用的开展。
立体定向放射外科最早用于伽玛刀（GammaKnife）医治颅内病变，包含小的良恶性肿瘤和功用性疾病如三叉神经痛，它是瑞典神经外科医生Lars Leksell发明的，由呈半球形摆放的201个钴-60源发作的伽玛射线聚集肿瘤，其意图是在不开颅的情况下，完结高剂量一次照耀消除颅内病变。
1967年，在斯德哥尔摩Sophiahemmet医院完结首例伽玛刀立体定向放射外科医治一名颅咽管瘤患者。伽玛刀需求在头部固定金属结构，运用金属结构三维坐标定位无法直接看到的颅内肿瘤（图3），将立体定向与放射医治相结合，到达手术切除病灶的作用，因而将该医治称立体定向放射外科医治，从根本上改变了脑部疾病的医治形式。
图3 伽马刀立体定向放射外科医治
1985年美国斯坦福大学医院神经外科医生John Adler师从Lars Leksell教授学习伽玛刀技能，发现了伽玛刀在医治脑搬运瘤方面的缺少，医治病灶局限于小肿瘤，而关于较大恶性肿瘤，分次照耀更契合放射医治杀死肿瘤的生物学特色。因而，John Adler教授设想了不运用金属头架固定，运用X射线印象引导技能定位肿瘤，于1992年研制出印象引导的颅内肿瘤放射外科设备射波刀（CyberKnife）,2001年扩展到体部肿瘤放射外科医治。射波刀的机器人手臂可以很好的满意上百个入射方向，给予靶区大剂量照耀，但机器人手臂在上百个节点间运动也带来了医治时刻长的缺少，关于颅内较大肿瘤或随呼吸移动的肿瘤如肺癌、肝癌等医治，每次医治时刻长达一个小时以上，也就从另一方面代表着患者需求长时刻同一个姿态躺在固定体垫或体膜中，关于部分晚年或体质较差患者或许不能坚持完结医治。
射波刀X射线印象引导体系（图片来源于网络）
21世纪初，跟着直线加速器图画引导、电磁信号追寻、运动办理技能等开展，以瓦里安TrueBeam和EDGE为代表的直线加速器立体定向放射外科开端老练并大规模的运用于全身肿瘤医治，它在医治前和医治中进行图画引导精准定位肿瘤或邻近安排，确保了放疗精度，依据肿瘤的方位灵敏规划共面或非共面医治方案，从多个射束方向给予肿瘤放射性毁损剂量的一起，很好地维护了正常安排，而且大幅度的进步医治功率，将放疗时刻缩短到5-10分钟。
速锋刀（TrueBeam）立体定向放射外科医治体系
关于不断运动的肿瘤如肺癌、肝癌、前列腺癌等，Calypso电磁追寻体系经过在肿瘤内或邻近植入小的电磁信标，医治全程监测肿瘤移动，假如移动规模超出临床设定规模，主动中止出束，这样会将正常安排照耀降到最低，完结安全有用立体定向放射外科医治。
Calypso放射外科导航体系
关于颅内肿瘤及搬运瘤医治，瓦里安立异技能HyperArc可以完结一个等中心一起医治多个搬运瘤，大幅度的进步医治功率，韩国亚洲医学中心AUMC比照伽玛刀和HyperArc医治颅内8个搬运瘤患者（图4），HyperArc医治方案正常脑安排低剂量区更低，医治时刻比照：伽玛刀 76.31分钟，HyperArc 10分钟。
图4 伽玛刀和HyperArc医治方案比照
除了与伽马刀的比照，也有已宣布文献比照耀波刀SRS。Krzysztof等2018年宣布到放疗威望杂志绿皮上的文章比照了HyperArc和CyberKnife(射波刀)医治颅内多发搬运瘤医治方案，共15例患者，搬运瘤数量3-8个，研讨发现对正常脑安排的照耀在大于4Gy和12Gy处，HyperArc体积最小，而且HyperArc每次医治时刻5-10分钟，CyberKnife每次医治时刻37-76分钟。图5、图6 是三个脑搬运患者三种不同技能的医治方案比照，不论是五颜六色剂量散布图仍是剂量体积直方图都显现HyperArc对正常脑安排维护更好。
图5 3种放疗技能横断面剂量散布比照
图6 3种放疗技能正常脑安排和靶区剂量体积直方图比照
而且，也正是由于直线加速器在立体定向放射外科医治技能的继续不断的开展立异，扩展了颅内搬运瘤立体定向放射外科（SRS）适应症，医治功率进步6-10倍，脑搬运瘤的医治形式在美国发作了很大改变。2017年耶鲁大学计算了美国癌症数据库（NCDB）2004年到2014年共75,953例脑搬运患者，承受SRS医治份额10年添加了15.8%（9.8% vs 25.6%），2009年后均匀每年添加2.6%（图7）。而且，2018年Thomas Jefferson University宣布的美国颅内搬运瘤SRS医治现状的调研中，直线加速器SRS份额高达54%，伽玛刀占32%，射波刀占14%。
图7 SRS医治脑搬运瘤份额逐年上升
作为全球肿瘤放射医治技能立异开展的领导者，瓦里安除了在直线加速器的立异，完结立体定向放射外科更快更准更有用医治，也不断推进质子医治开展，质子医治由于对正常安排维护更好，已成为儿童颅内肿瘤医治首选，而质子的Flash医治完结了单次医治只需求1秒。
临床前研讨已证明放射医治特别是立体定向放射外科医治除了消除部分肿瘤，凋亡坏死的肿瘤细胞经过开释肿瘤抗原，激活全身免疫反响，消除照耀区域外的癌症细胞，也有体系抗肿瘤作用。现在全球已有几百个有关放疗/立体定向放射外科医治联合靶向药物、免疫药物等大型临床研讨，研讨方针是给予癌症患者永久不要抛弃医治期望，特别是已发作复发搬运，以往被临床宣判为癌症晚期的患者，经过活跃的抗肿瘤医治，让晚期癌症患者仍能长时间高质量带瘤生计。
这便是立体定向放射外科在人类抗击癌症战争中所起的巨大作用，好像导弹般精准和强壮。咱们信任，跟着印象引导精确度和运动办理技能的进步，SRS/SBRT必将在这场战争中扮演越来越重要的人物。咱们人类从不缺少立异的思维和举动，正如咱们从不惧怕困难和应战。在发明一个无惧癌症的国际过程中，瓦里安将自始自终专心于技能立异开展，为广阔癌症患者带来更长更好日子。
参考文献：
(1) Stereotactic ablative radiotherapy versus standard of care palliative treatment in patients with oligometastatic cancers (SABR-COMET): a randomised, phase 2, open-label trial [J]. The Lancet, 2019.
(2) Radiosurgery for brain metastases: changing practice patterns and disparities in the United States. J Natl Compr Canc Netw. (2017) 15:1494–502.
(3) Stereotactic ablative radiotherapy versus lobectomy for operable stage I non-small-cell lung cancer: a pooled analysis of two randomised trials. Lancet Oncol, 2015; 16: 630–37.
(4) Non-Small Cell Lung Cancer, NCCN Clinical Practice Guidelines in oncology(NCCN Guidelines), Version 6. 2018.
(5) Krzysztof Slosarek, et al, In silico assessment of the dosimetric quality of a novel, automated radiation treatment planning strategy for linac-based radiosurgery of multiple brain metastases and a comparison with robotic methods. Radiation oncology (2018) 13:41
(6)Stereotactic radiosurgery practice patterns for brain metastases in the United States: a national survey. J Radiat Oncol. 2018 Sep;7(3):241-246. Thomas Jefferson University, Philadelphia
(7) DNA exonuclease Trex1 regulates radiotherapy-induced tumour immunogenicity, Nature communications, 9 July,2017.
TrueBeam和EDGE医用直线加速器：国械注进20183052621
Calypso放射医治电磁定位体系：国械注进20143325414
ProBeam质子医治体系NMPA注册进行中
责任编辑：
