原标题：专题总述 | 术前评价量表对非心脏手术患者围手术期首要心脏不良事情的猜测价值百科
作者：许广艳，许力，刘子嘉，黄宇光
单位：北京协和医院麻醉科
通讯作者：黄宇光
文章来历：协和医学杂志，2019,10(5):518-523.
全球每年约有3亿人承受非心脏手术［1-2］。非心脏手术在医治原发病、延伸患者生计期限和改进患者生活品质的一起也会添加其围手术期并发症和逝世风险［3-4］。
首要心脏不良事情（MACE）作为非心脏手术患者围手术期严峻的并发症，常导致患者术后逝世率添加，住院时刻延伸和医疗花费添加［5-7］。
依据上述状况，2014年美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）、欧洲心脏病学会和欧洲麻醉学会（ESC/ESA），2017年加拿大心血管学会（ CCS）、中华医学会麻醉学分会均出书了非心脏手术患者围手术期心血管评价和办理的攻略与一致［8-11］，提出了一系列评价非心脏手术患者围手术期心血管风险的详细流程与评价办法。
依据攻略与一致，非心脏手术患者围手术期MACE风险最重要的包括患者方面的风险要素和手术相关风险要素。高龄、兼并多体系疾病和功用状况低劣等患者方面的风险要素以及是否行急诊或紧迫、中高危非心脏手术等手术相关风险要素均可添加非心脏手术患者围手术期MACE风险。
但是，上述攻略所提出的评价流程较为杂乱且难以量化非心脏手术患者围手术期MACE风险。因而，学者们在此评价流程的基础上，开发了一些简易的评价量表来量化该风险。
修订的心脏风险指数（ RCRI）、美国外科医生协会国家外科质量改进方案心肌梗死或心脏骤停风险核算器（NSQIP-MICA）和美国外科医生协会国家外科质量改进方案手术风险核算器NSQIP-SRC）是现在临床上常用的非心脏手术患者围手术期MACE评价量表。
上述评价量表因为运用简洁且能直接输出较为准确、直观的猜测概率，故在临床上得到了较为广泛的运用。
但是，现在尚缺少相关研讨剖析上述评价量表的适用条件和优缺点，以及何种评价量表能较为准确地猜测非心脏手术患者围手术期MACE风险。
本文回忆近年来国内外相关文献，企图总结上述评价量表在非心脏手术患者中的运用体现，旨在为这一人群寻觅最优化的评价量表供给辅导。
1 修订的心脏风险指数
RCRI开始由Lee等［12］于1999年提出，又称Lee指数，是现在运用最广泛的非心脏手术患者围手术期MACE评价量表［13］。
RCRI对围手术期MACE界说为住院期间发作的心肌梗死、肺水肿、室颤或心脏骤停和彻底性心脏传导阻滞；包括6个风险猜测因子：高危类型手术、缺血性心脏病史、充血性心力衰竭病史、脑血管疾病病史、术前运用胰岛素医治和术前血清肌酐＞2.0 mg/dl。
RCRI依据患者存在猜测因子的数量对其进行风险分层，关于仅存在0或1个猜测因子的患者，其围手术期MACE风险较低，而存在≥2个猜测因子的患者风险会明显升高。
Hoftman 等［14］在325例承受肾移植术患者中验证RCRI的评价价值百科，发现患者所包括的猜测因子数量与围手术期MACE相关［曲线下面积（ AUC）=0.77, P＜0.000 1］，RCRI可有用辨认此类患者围手术期MACE风险。一篇归入24项研讨超越790 000例患者的体系总述［15］亦标明，RCRI可相对准确辨认高危非心脏手术患者围手术期MACE风险。
RCRI开始是为一切承受择期中高危非心脏手术患者规划，一经提出即被广泛验证具有实在可行性，可较为准确地猜测围手术期MACE风险，但跟着时刻的推移，RCRI显现出了许多局限性。
Wotton等［16］在703例承受择期肺切除术患者中发现该人群的围手术期MACE发作率低于RCRI的猜测概率（0.7%比2%），即RCRI辨认该人群围手术期MACE风险的才能一般（AUC=0.59, 95% CI: 0.51～0.67）。Smeili等［17］在141例承受血管手术患者中发现，RCRI将更多的患者划分为围手术期MACE中高危患者，用其评价患者围手术期MACE（AUC=0.635）和逝世（AUC=0.562）风险的价值百科有限。
别的，Payne等［18］的研讨也发现，RCRI在血管科手术中体现欠佳（AUC=0.538, P=0.113），无法准确猜测施行该类手术患者围手术期MACE风险。
Devereaux等［19］在一项归入432例＞45岁非心脏手术患者的大型世界化前瞻性行列研讨中发现，该人群实践围手术期MACE发作率（6.3%, 95% CI: 3.9～10.0）远高于依据RCRI评价的围手术期MACE发作率。
此外，Che等［20］在我国进行了一项多中心、前瞻性研讨，归入1202例年纪＞60岁冠状动脉硬化性心脏病非心脏手术患者作为研讨方针，旨在评价RCRI对该人群围手术期MACE风险的猜测价值百科，成果标明，RCRI不能很好地猜测该人群围手术期MACE风险（AUC=0.53, 95% CI: 0.45～0.61）。
剖析上述研讨定论不同的原因首要在于：
一方面，跟着手术、麻醉技能及医疗办理水平的前进，临床对非心脏手术患者原发疾病和随同疾病施行的前期确诊、活跃干涉和精细化围手术期办理等很大程度上改动了该人群围手术期MACE的风险要素，原始RCRI所包括的6个猜测因子已不能很好地适用于此类人群，应顺应年代开展，将年纪、外周血管疾病、功用状况和特定手术类型等强有力的临床猜测要素归入RCRI中，改进其运用价值百科［21］；
另一方面，开始的RCRI用包括肺水肿和彻底性心脏传导阻滞两个结局来界说围手术期MACE已不适用于现代临床环境，缺少肌钙蛋白等特异性心肌标志物改动的肺水肿或彻底性心脏传导阻滞无法真实反映心肌危害程度。
虽然RCRI是现在运用最广泛的围手术期MACE评价量表，但跟着年代开展，RCRI的评价价值百科不断遭到质疑，研讨者们在开始的RCRI基础上开发了一些改进的RCRI，如Thoracic RCRI［16］、 Reconstructed RCRI［22］和modified RCRI［20］等，旨在优化RCRI的评价价值百科。上述改进RCRI的猜测价值百科在开始提出的研讨中均优于原始的RCRI，这可能是因为改进RCRI是仅针对某一特定人群或手术类型而开发，而原始的RCRI是为一切行非心脏手术患者开发的。原始的RCRI因其适用的手术类型较多、评价办法单一，故而评价的准确度可能会低于某些仅针对特定人群或手术患者开发的改进RCRI。但改进RCRI并未如原始RCRI相同得到广泛的验证和认可，故其运用遭到了必定约束。因而，等待未来能有更多的研讨来验证改进RCRI的评价价值百科或研讨者们能够开宣布更优的评价东西。
2 美国外科医生协会国家外科质量改进方案心肌梗死或心脏骤停风险核算器
Gupta等［23］于2011年初次提出了依据美国外科医生协会NSQIP数据库开发的NSQIP-MICA用于评价手术患者围手术期心肌梗死或心脏骤停风险。
开发者们归入了250多家医院的211 410例手术患者组成了该数据库，手术类型包括主动脉/外周血管、胸/腹腔、脑外科、妇科和骨科等非心脏手术以及心脏手术。
NSQIP-MICA由5个要素构成，即手术类型、年纪、依靠性功用状况、美国麻醉医生协会（ASA）分级和肌酐反常（＞1.5 mg/dl），其对围手术期MACE界说为术后30 d内发作的心肌梗死或心脏骤停。NSQIP-MICA以交互式表格的方法在网上出现，运用简洁，临床医生只需在网上输入相应患者的临床数据即可得到依据该数据库核算的围手术期MACE概率，然后协助医生及患者清晰手术风险/获益比，简化知情赞同的进程。
Gupta等［23］在其研讨中比较了NSQIP-MICA和RCRI猜测非心脏手术患者术后心肌梗死或心脏骤停的风险，发现NSQIP-MICA相较RCRI更优（AUC：0.884比0.747），尤其是关于承受主动脉或外周血管手术的患者。
NSQIP-MICA是依据美国NSQIP数据库开发的评价量表，其能否在数据库以外的人群中发挥较好的评价价值百科需要进一步验证。
Peterson等［24］在1098例行择期髋膝关节手术的患者中验证了NSQIP-MICA的评价价值百科，发现运用该评价量表猜测的围手术期MACE发作率（0.54％）与实践发作率（0.64％）比较无明显差异，且该风险核算器还能猜测患者住院时刻的延伸和术后30 d再入院率等并发症的发作。
此外，Cohn等［25］进行的回忆性研讨也必定了NSQIP-MICA的运用价值百科，以为NSQIP-MICA是当时临床常用的3个评价量表中猜测术后心肌梗死或心脏骤停风险准确率最高的东西。
虽然NSQIP-MICA在评价进程中会将更少的患者划分为围手术期MACE高危患者，但依据其评价成果，围手术期心肌梗死或心脏骤停等MACE的发作率最高，故运用NSQIP-MICA评价非心脏手术患者围手术期MACE风险的敏感度和特异度均较高［8,25］。
但是，现在临床上仍缺少更多高质量的依据进一步证明此量表的运用价值百科，未来等待更多高质量的研讨以证明NSQIP-MICA的运用价值百科, 也期望未来我国能制作依据本国国民临床病例材料的数据库并开宣布更合适本国国民的围术期MACE评价量表。
3 美国外科医生协会国家外科质量改进方案手术风险核算器
NSQIP-SRC是2013年Bilimoria等［26］依据393家医院1 414 006例患者的高质量、标准化临床数据构建的美国NSQIP数据库开发的网络通用手术风险评价量表。
该量表归入了21个术前要素作为考量，包括：
(1)患者个别特征即年纪、性别、功用状况、ASA分级；
(2)手术类型、手术代码、是否急诊或紧迫手术等手术相关；
(3)是不是真的存在药物医治的高血压/糖尿病、类固醇类药物医治的缓慢病、术前30 d内腹水、术前48 h内败血症、呼吸机依靠、已搬运的癌症、不良心脏事情史、术前30 d内充血性心力衰竭、呼吸困难、1年内吸烟史、严峻的缓慢阻塞性肺疾病史、透析医治、急性肾衰竭等兼并症。
该量表适用于除了移植和伤口手术外大都手术患者（包括非心脏和心脏手术），答应医生依据经历和患者特征调整预估风险，以提高评价的准确度。NSQIP-SRC操作简洁，医生只需登录网页输入患者相应信息，即可得出核算好的围手术期并发症风险，并以用户友爱的界面出现，然后协助医生及患者更好地舆解手术风险/获益比，有助于医疗同享决议计划和知情赞同的施行。
NSQIP-SRC一经提出即被验证可较为准确地评价手术患者的相关风险，且不断被改进和评价其运用价值百科［27］。该量表对围手术期MACE界说为术后30 d内发作的心肌梗死或心脏骤停，评价的手术大多为非心脏手术，攻略与一致［8-11］也引荐其可作为非心脏手术患者围手术期MACE评价东西。此外，研讨发现该量表不仅能较为准确地评价非心脏手术患者围手术期MACE风险（AUC=0.895，Brier分数为0.007），还能猜测肺炎、深静脉血栓、肾功用衰竭、感染乃至逝世等不良结局的发作，且体现优于RCRI和NSQIP-MICA，尤其是关于承受血管手术的患者［26］。
NSQIP-SRC同NSQIP-MICA评价量表相同，均是依据美国NSQIP构建的数据库开发的，其在数据库以外人群中的运用价值百科需要进一步验证。
Kazaure等［28］运用NSQIP-SRC评价承受心肺复苏术的围手术期发作心脏骤停等围手术期MACE的手术患者，评价其围手术期心脏骤停的发作率、患者特征和结局，发现该量表可较为准确地猜测该研讨人群围手术期心脏骤停的发作，但会在某些特定的程度上轻视心肺复苏后相关并发症的发作，且这些并发症与患者整体逝世率及长时刻预后相关［29］。这可能是因为NSQIP-SRC所归入的评价要素中未归入评价心肺复苏相关并发症的内容，故无法对发作心脏骤停行心肺复苏后手术患者的并发症风险进行有用猜测。
跟着NSQIP-SRC运用的推行，一些研讨发现该量表并不适用于一切类型的非心脏手术，例如关于承受头颈部手术［30-32］、妇科肿瘤手术［33-35］或乳房再造术［36］等非心脏手术患者，不能很好地评价其围手术期MACE风险。此外，一些学者还发现NSQIP-SRC在猜测低风险或高风险患者时会出现细微的高估趋势，而猜测中风险患者则会出现轻视趋势［37］。
因而，考虑到NSQIP-SRC的开发形式和优缺点，期望未来能有更多高质量的研讨以进一步验证该评价量表在数据库以外人群中的运用价值百科。
4 小结与展望
非心脏手术患者围手术期MACE是其术后并发症和逝世率添加的根本原因，开发心血管风险评价量表一直是围手术期医学的研讨热门。
最新的攻略与一致亦提出，能够从患者和手术两个方面做围手术期MACE风险评价。因为患者存在个别差异，且各医疗单位水平缓医务人员素质亦存在差异，多种评价量表并存且难以挑选出习惯各种不同状况的最优量表。
RCRI、NSQIP-MICA和NSQIP-SRC是现在临床上常用的评价量表。
这些评价量表在开始的开发研讨中归入的风险要素和界说的事情结局不同，调查继续的时刻亦不同，故各有优缺点和适用条件。
RCRI对围手术期MACE的界说规模相较NSQIP-MICA和NSQIP-SRC广泛，且归入的事情结局对预后或逝世率的影响较低，故依据现代临床多中心数据库开发的NSQIP-MICA和NSQIP-SRC评价量表对围手术期心肌梗死或心脏骤停等高危心血管事情的猜测价值百科明显优于RCRI。
此外，Cohn等［25］研讨发现，关于包括较少风险要素的低危患者，上述3个评价量表均能较准确地猜测其所界说的围手术期MACE风险；而关于包括较多风险要素的中高危患者，依据NSQIP数据库开发的两个评价量表NSQIP-MICA和NSQIP-SRC相较RCRI体现更好。
术前运用恰当的评价量表对患者施行准确的围手术期MACE猜测，不仅能协助医生和患者更好地了解手术风险/获益比，有助于医疗同享决议计划和知情赞同的施行，还能辅导医生及时采纳一些临床干涉办法优化围手术期办理，改进患者预后，缩短住院时长和下降医疗花费［38-40］。
在实践临床运用中，因为主/客观条件的约束，上述评价量表并未得到广泛运用。评价量表作为非心脏手术患者杂乱的围手术期评价与办理流程中的重要一环，在评价该人群围手术期MACE时无法与整个流程彻底分裂开来，故不能仅经过术前评价量表来猜测非心脏手术患者围手术期MACE风险，还需归纳整个流程中的其他评价内容与办法，如手术方法/规模、术中失血量/输血量等反映手术伤口相关的风险要从来猜测该人群围手术期MACE风险。
此外，因为上述评价量表运用简洁且能量化围手术期MACE等并发症的风险，等待未来能有更多的学者进一步验证和推行这些评价量表的运用，并依据我国临床病例材料数据库开宣布合适我国国民的非心脏手术患者围手术期MACE评价量表。
参考文献
［1］Weiser TG, Haynes AB, Molina G, et al. Estimate of the global volume of surgery in 2012: an assessment supporting improved health outcomes ［J］. Lancet, 2015, 385: S11.
［2］Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, et al. An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based>［3］Devereaux PJ, Sessler DI. Cardiac Complications in Patients Undergoing Major Noncardiac Surgery ［J］. N Engl J Med, 2015, 373: 2258-2269.
［4］Roshanov PS, Walsh M, Devereaux PJ, et al. External validation of the revised cardiac risk index and update of its renal variable to predict 30-day risk of major cardiac complications after non-cardiac surgery: rationale and plan for analyzes of the VISION study［J］. BMJ Open, 2017, 7: e013510.
［5］Botto F, Alonso-Coello P, Chan MT, et al. Myocardial injury after noncardiac surgery: a large, international, prospective cohort study establishing diagnostic criteria, characteristics, predictors, and 30-day outcomes ［J］. Anesthesiology, 2014, 120: 564-578.
［6］Pannell LM, Reyes EM, Underwood SR. Cardiac risk assessment before non-cardiac surgery ［J］. Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 2013, 14: 316-322.
［7］Udeh BL, Dalton JE, Hata JS, et al. Economic trends from 2003 to 2010 for perioperative myocardial infarction: a retrospective, cohort study ［J］. Anesthesiology, 2014, 121: 36-45.
［8］Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. 2014 ACC/AHA guideline>［9］Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, et al. 2014 ESC/ESA Guidelines>［10］Duceppe E, Parlow J, Macdonald P, et al. Canadian Cardiovascular Society Guidelines>［11］中华医学会麻醉学分会编. 我国麻醉学攻略与专家一致［M］. 北京：公民卫生出书社，2017：75-87.
［12］Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery ［J］. Circulation, 1999, 100: 1043-1049.
［13］Devereaux PJ, Yang H, Yusuf S, et al. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial［J］. Lancet, 2008, 371: 1839-1847.
［14］Hoftman N, Prunean A, Dhillon A, et al. Revised Cardiac Risk Index (RCRI) is a useful tool for evaluation of perioperative cardiac morbidity in kidney transplant recipients ［J］. Transplantation, 2013, 96: 639-643.
［15］Ford MK, Beattie WS, Wijeysundera DN. Systematic review: prediction of perioperative cardiac complications and mortality by the revised cardiac risk index ［J］. Ann Intern Med, 2010, 152: 26-35.
［16］Wotton R, Marshall A, Kerr A, et al. Does the revised cardiac risk index predict cardiac complications following elective lung resection? ［J］. Cardiothora Surg, 2013, 8: 220-220.
［17］Smeili LAA, Lotufo PA. Incidence and Predictors of Cardiovascular Complications and Death after Vascular Surgery ［J］. Arq Bras De Cardiol, 2015, 105: 510-518.
［18］Payne CJ, Bryce GJ, Gibson SC, et al. The Revised Cardiac Risk Index performs poorly in patients undergoing major vascular surgery: a prospective observational study ［J］. Eur J Anaesthesiol, 2013, 30: 713-715.
［19］Devereaux PJ, Chan MTV, Walsh M, et al. An international prospective cohort study evaluating major vascular complications among patients undergoing noncardiac surgery: the VISION Pilot Study ［J］. Open Med, 2011, 5: e193-e200.
［20］Che L, Xu L, Huang Y, et al. Clinical utility of the revised cardiac risk index in older Chinese patients with known coronary artery disease ［J］. Clin Interv Aging, 2017, 13: 35-41.
［21］Biccard B. Proposed research plan for the derivation of a new Cardiac Risk Index ［J］. Anesth Analg, 2015, 120: 543-553.
［22］Davis C, Tait G, Carroll J, et al. The Revised Cardiac Risk Index in the new millennium: a single-centre prospective cohort re-evaluation of the original variables in 9,519 consecutive elective surgical patients ［J］. Can J Anesth, 2013, 60: 855-863.
［23］Gupta PK, Gupta H, Sundaram A, et al. Development and validation of a risk calculator for prediction of cardiac risk after surgery ［J］. Circulation, 2011, 124: 381-387.
［24］Peterson B, Ghahramani M, Harris S, et al. Usefulness of the Myocardial Infarction and Cardiac Arrest Calculator as a Discriminator of Adverse Cardiac Events After Elective Hip and Knee Surgery ［J］. Am J Cardiol, 2016, 117: 1992-1995.
［25］Cohn SL, Ros NF. Comparison of 4 Cardiac Risk Calculators in Predicting Postoperative Cardiac Complications after Noncardiac Operations ［J］. Am J Cardiol, 2018, 121: 125-130.
［26］Bilimoria KY, Liu Y, Paruch JL, et al. Development and evaluation of the universal ACS NSQIP surgical risk calculator: a decision aid and informed consent tool for patients and surgeons ［J］. Am Coll Surg, 2013, 217: 833-842.
［27］Cohen ME, Liu Y, Ko CY, et al. An Examination of American College of Surgeons NSQIP Surgical Risk Calculator Accuracy［J］. Am Coll of Surg, 2017, 224:787-795.
［28］Kazaure HS, Roman SA, Rosenthal RA, et al. Cardiac arrest among surgical patients: an analysis of incidence, patient characteristics, and outcomes in ACS-NSQIP ［J］. JAMA Surg, 2013, 148: 14-21.
［29］Buschmann CT, Tsokos M. Frequent and rare complications of resuscitation attempts ［J］. Intensive Care Med, 2009, 35: 397-404.
［30］Prasad KG, Nelson BG, Deig CR, et al. ACS NSQIP risk calculator: an accurate predictor of complications in major head and neck surgery? ［J］. Otolaryngol Head Neck Surg, 2016, 155: 740-742.
［31］Schneider AL, Deig CR, Prasad KG, et al. Ability of the National Surgical Quality Improvement Program Risk Calculator to predict complications following total laryngectomy ［J］. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg, 2016, 142: 972-979.
［32］Arce K, Moore EJ, Lohse CM, et al. The American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program Surgical Risk Calculator does not accurately predict risk of 30-day complications among patients undergoing microva-scular head and neck reconstruction ［J］. Oral Maxillofac Surg, 2016, 74: 1850-1858.
［33］Teoh D, Halloway RN, Heim J, et al. evaluation of the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program Surgical Risk Calculator in gynecologic>［34］Rivard C, Nahum R, Slagle E, et al. evaluation of the performance of the ACS NSQIP surgical risk calculator in gynecologic>［35］Szender JB, Frederick PJ, Eng KH, et al. evaluation of the National Surgical Quality Improvement Program Universal Surgical Risk Calculator for a gynecologic>［36］ONeill AC, Bagher S, Barandun M, et al. Can the American College of Surgeons NSQIP surgical risk calculator identify patients at risk of complications following microsurgical breast reconstruction? ［J］. Plast Reconstr Aesthet Surg, 2016, 69: 1356-1362.
［37］Liu Y, Cohen ME, Hall BL, et al. evaluation and enhancement of calibration in the American College of Surgeons NSQIP Surgical Risk Calculator ［J］. Am Coll Surg, 2016, 223:231-239.
［38］Greenhalgh RM, Brown LC, Powell JT, et al. Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm ［J］. N Engl Med, 2010, 362: 1863-1871.
［39］Rodseth RN, Lurati Buse GA, Bolliger D, et al. The predictive ability of pre-operative B-type natriuretic peptide in vascular patients for major adverse cardiac events: an individual patient data meta-analysis ［J］. Am Coll Cardiol, 2011, 58: 522-529.
［40］Devereaux PJ, Chan MT, Alonso-Coello P, et al. Associa-tion between postoperative troponin levels and 30-day mortality among patients undergoing noncardiac surgery ［J］. JAMA, 2012, 307: 2295-2304.
榜首作者简介
许广艳
2019级北京协和医院麻醉学专业博士研讨生，研讨方向为麻醉与痛苦，参加了课题组晚年患者围术期办理与风险要素剖析项目和术中液体医治项目的研讨，现在已宣布总述《术中方针导向液体医治在加快恢复外科中的运用》一文。
通讯作者简介
黄宇光
北京协和医院麻醉科主任，北京协和医学院麻醉学系主任
中华医学会麻醉学分会第十三届委员会主任委员兼ERAS学组组长，国家麻醉专业质控中心主任，我国日间手术协作联盟副主席，世界麻醉医生协会联盟（WFSA）常务理事及亚澳区常务理事兼中华医学会理事，享用国务院特殊津贴，2018年获爱尔兰国立麻醉医生学院荣誉院士，第十三届全国政协委员及教科文卫委员会委员。
在Lancet，British Journal of Anaesthesia，Anesthesia & Analgesia等世界威望杂志宣布SCI论文50余篇。
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